WNIOSEK O PATRONAT SEP

1.	Organizator/wnioskodawca (proszę podać pełną nazwę i adres do korespondencji, a także imię i nazwisko, tel/fax i adres e-mail osoby kontaktowej):

2.	Pełna nazwa przedsięwzięcia (rodzaj i tytuł):

3.	Miejsce i termin/ czas trwania przedsięwzięcia:
	
4.	Zasięg przedsięwzięcia:
	□ międzynarodowy
	□ ogólnopolski
	□ wojewódzki	
□ inny (jaki?)	
5.	Uzasadnienie wystąpienia o patronat SEP (wskazanie związku przedsięwzięcia z zadaniami i działaniami realizowanymi przez SEP):

	
6.	Cel przedsięwzięcia:

7.	Partnerzy, współorganizatorzy oraz sponsorzy:

8.	Zaproszeni goście oraz prelegenci występujący podczas organizowanego przedsięwzięcia (nazwisko oraz nazwa reprezentowanej instytucji/podmiotu):

9.	Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:

		
10.	Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?

	□   tak (należy podać informację czy poprzednie edycje były objęte patronatem SEP)

	
	□   nie
11.	Czy wystąpiono o objęcie patronatem przedsięwzięcia do innych instytucji? 

	□   tak (proszę wymienić te instytucje)

12.Załączniki(wskazaćwłaściwe):

	□ program przedsięwzięcia
	□ regulamin konkursu
	□ inne 

	...........................................	......................................................................
	Data 		Pieczęć wnioskodawcy oraz podpis osoby 
upoważnionej do reprezentowania 
wnioskującego podmiotu/instytucji